項目負責人（姓名）：

聯系電話：

單位名稱：

電子郵箱：

單位地址：

傳真：

行政助理（姓名）：

聯系電話：

如果無合适選項，請選此欄   □

若适用，請填寫下列信息：

□ 河北科技師範學院所屬單位

□ 非河北科技師範學院所屬單位   （如選此欄，請填寫以下信息）

單位名稱

單位地址

項目負責人

聯系電話

選擇“是”或“否”（申請中的基金不填項目号和起止時間）

□ 否

□ 是

申請中的外部基金（提供申請百家乐 首頁複印件）

□ 否

□ 是

獲批的外部基金（提供申請百家乐 首頁複印件及項目卡号）

□ 否

□ 是

内部基金（提供項目卡号）

項目号：

項目起止時間：

項目名稱：

項目号：

項目起止時間：

項目名稱：

項目号：

項目起止時間：

項目名稱：

如果是，在這些動物遭遇意外（如地震、火災或人為破壞）而死亡時你是否有辦法重新獲取這些動物?

□ 否 □是 （相應在下面選項中作出選擇）

a.

如果不能，這種損失會對該項目産生多大的影響？

b.

如果可以，重新獲取這些動物（如凍存的胚胎、從合作者處尋求等）需要多少經費？

2. 簡要描述所推薦項目與人類和/或動物健康的關聯，以及課題的社會意義。

4a. 該申請使用表所述程序中有沒有不使用動物的替代方案？如果有，為何不考慮使用該替代方案？

4b. 本實驗在避免動物的疼痛和苦難方面（包括減少疼痛和危險性等）作了哪些嘗試？

4c. 解釋所選物種為什麼是實施該項目的最佳物種，如以解剖學、生理學或其他特征/因素作為參考條件對物種的選擇作出一個科學的解釋。

4d. 請證明已将實驗動物數量控制到實驗所需的最低值。（可列舉參考文獻等證明)

5. 活體動物實驗：（需要動物中心工作人員操作的填5a，研究者自行操作的填寫5b，5c以下均需填寫）

5a.1. 列出實驗動物中心技術人員需要在實驗動物上進行的所有操作：（例如血液采集、安樂死等，如果沒有請輸入N/A）

5a.2. 如果存在專業的實驗步驟，如超出标準的飼養方法、血液采集、抗體制作等，請提供實驗動物中心具體技術人員的聯系方式：

5b. 列出研究者将會在動物身上進行的所有實驗操作及清晰詳盡的實驗方案步驟（外科手術的或非外科手術的）。若本協議包含不止一個實驗模式動物及基于此的實驗步驟，則每種模式動物均需有詳盡的實驗方案。對于複雜的實驗方案可以采用流程圖或時間線的方式來表達。

是否在實驗動物身上使用非麻醉劑/非止痛劑或諸如抗體、微生物劑、慢病毒載體等其他化學劑？

□ 否 □是（如果是，請填寫下列表格）

是否會從活體動物采集血液樣本？ □ 否 □是（如果是，請填寫下列表格）

在血液采集過程中是否會使用麻醉劑？ □ 否 □是（如果是，請完成問題9）

是否會在活體動物上進行外科手術？ □ 否 □是

動物準備

ⅰ）

地點

□ 由實驗動物中心指定

□ 其它（詳述）：

ⅱ）

實驗步驟（選擇所有需要申請的步驟）

□ 禁食（如果禁食，請指出持續時間）：

□ 無菌巾

□ 脫毛

□ 無菌器械

□ 皮膚準備（使用香皂和酒精交替擦拭）

□其它（詳述）：

術者準備

ⅰ）

地點

□ 由實驗動物中心指定

□ 其它（詳述）：

ⅱ）

實驗步驟（選擇所有需要申請的步驟）

□ 手部擦洗

□ 實驗服

□ 無菌衣

□ 無菌手套

□ 鞋套

□ 帽子

□ 口罩

□ 其它（詳述）：

器械準備/消毒

ⅰ）

實驗步驟（選擇所有需要申請的步驟）

□ 高壓滅菌鍋

□ 無菌縫合線或皮膚縫合釘

□環氧乙烷氣體

□ 冷滅菌劑

□

□ 其它（詳述）：

ⅱ）

同一階段在數隻或一組齧齒類動物上進行的外科手術

手術器械在拆封後或重新消毒前的使用次數（在不同齧齒類動物身上）（注：建議3-4隻實驗動物/消毒包）：

手術間

ⅰ）

地點

□ 由實驗動物中心指定

□ 其它（詳述）：

ⅱ）

實驗步驟（選擇所有需要申請的步驟）

□ 表面消毒（術前、術後） □ 手術巾

□ 其它（詳述）：

術後護理：

ⅰ）

下述何種情況将使用止痛藥：

□ N/A （簡單手術，如組織移植、微型滲透泵植入、外周血管置管等）

□ 是 （如果是，完成問題9，緩和疼痛/痛苦）

□ 否 （如果否，請就E類别的動物在問題11中給出一個科學的解釋）

ⅱ）

傷口縫合線/縫合釘的拆除：（請注意手術後的觀察和護理記錄需持續到傷口愈合拆線之後）

□ 手術後14天之内（包括14天）拆線 □ 其它（詳述）：

ⅲ）

動物蘇醒期間的看護人員： □ 實驗動物中心技術人員 □ 研究者

□ 動物預計将在15分鐘内蘇醒

□ 動物蘇醒時間預計将超過15分鐘

如何保持動物體溫？

□ 加熱水循環裝置

□ 電加熱裝置（動物每15分鐘翻轉一次以防止燙傷）

□ 其它（詳述）：

指出蘇醒後食物、水的供給措施

□ 食物和水将在蘇醒後2小時之内供給

□ 小時内喂食用水浸泡的食物（标明時間）

□ 小時内用長管喂食（标明時間）

□ 其它（詳述）：

□ 食道流食療法

□ 靜脈補液療法

□ 營養增補

是否會将腫瘤、細胞株或組織移植到實驗動物體内？ □ 否 □是 （如果是，請填寫下列1-5欄）

1）

明确來源或供應商信息：

2）

每隻實驗動物将收獲幾次腫瘤？

3）

請提供預計收獲腫瘤的最大尺寸（ × × cm）

4）

移植的細胞株是否含有人類或動物病原體？ □ 否 □是 （如果是，請指出移植的時間，以及所有病原體是否明确）

5）

實驗所用的細胞株之前是否在本中心的其它動物身上使用過？ □ 否 □是

該研究在環境因素上是否需要提供實驗動物許可證管理辦法之外的特殊飼養條件（代謝控制飼養、籠子更換頻率、溫度、濕度、照明等）？

□ 否 □是（如果是，請詳述所需參數，并說明科學依據）

實驗過程中是否需要禁止或限制水供應？

□ 否 □是（如果是，請詳述所需參數，并說明科學依據）

實驗過程中是否需要提供經過特殊處理的水？

□ 否 □是（如果是，請詳述所需參數，說明科學依據，并落實提供該種水的責任人）

實驗過程中是否有超過24小時的禁止或限制食物的供給（不包括術前禁食時間）？

□ 否 □是（如果是，請詳述所需參數，并說明科學依據）

實驗過程中是否需要特殊處理的食物？

□ 否 □是（如果是，請詳述所需參數，說明科學依據，并給出貯存食物的地點、可存儲量）

是否存在不需要實驗動物中心技術人員對實驗動物提供飼養照顧的情況？

□ 否 □是（如果是，請填寫下列1-4欄）

1）

列出所有由實驗人員自行飼養實驗動物的實驗階段：

2）

明确列出将對實驗動物進行飼養的人員名單：

3）

明确指出飼養交接的時間點和持續時長：

4）

闡明存在上述飼養交接的必要性：

該項目是否會對清醒的實驗動物進行身體上的限制（如輸液夾、項圈等）？

□ 否 □是（如果是，請填寫下列1-4欄）

1）

闡述對實驗動物進行身體上限制的科學理由：

2）

描述身體限制的方法（包括食物和水的攝取）：

3）

指出進行限制的持續時間和頻率：

4）

詳述給實驗動物加裝管制設備的步驟及使實驗動物在管制設備中保持鎮靜的方法，以确保實驗動物在管制設備中的舒适度：

針對實驗動物的所有實驗操作是否都在實驗動物中心的實驗室中進行？ □ 否 □是（如果否，請完成下一個表格）注：在沒有得到實驗動物中心提前許可的前提下，動物在實驗動物實驗中心之外的任何地方停留不得超過48小時。

□ C

短暫的、輕微或無疼痛/痛苦：實驗步驟将不會引起疼痛/痛苦感，或者不需要用到緩解疼痛的藥物。可能包括以下情況：a）出于實驗目的僅需固定動物；b）簡單的非侵害性實驗，如注射（皮下，靜脈，腹腔，肌肉注射）無毒的物質或者從外周血管采集血液樣本；c）對動物自然習性的觀察；d）無明顯的管制或無毒性刺激或可使之逃脫的行為測試；e）标準的可使動物迅速失去知覺的安樂死方法。

□ D

可被藥物控制的疼痛/痛苦：實驗步驟中将使動物産生可用适當的麻醉劑、鎮痛劑或鎮靜劑來緩解的疼痛/痛苦。可能包括以下情況：a）外科手術；b）對昏迷狀态的動物進行短暫性管制和/或施以輕微的外部壓力；c）對功能缺陷的誘導，如會引起疼痛感的腫瘤、輔助劑引起的活躍的炎症反應、青光眼、心髒衰竭；d）眶後血的采集；e）對麻醉狀态的動物進行較長時間的管制和/或施以較大的外部壓力。

□E

不能用藥物控制的疼痛/痛苦：實驗步驟中将使動物産生疼痛/痛苦，且因為麻醉劑、鎮痛劑或鎮靜劑的使用将會影響實驗過程、實驗結果及對實驗的最終解釋，而無法緩解所引起的疼痛/痛苦。可能包括以下情況：a）疼痛研究；b）可以導緻持續性臨床症狀的毒性試驗，且可靠的科學證據表明，獸醫幹預将使這種臨床症狀無法出現；c）毒品/酒精戒斷模型；d）以動物死亡作為實驗終點評判的實驗。請對實驗過程中引起被實驗動物疼痛/痛苦且不使用藥物來緩解這些痛苦的必要性進行解釋。

7a. 完成下列表格，指出本申請使用表中，承受每一級别疼痛/痛苦的動物的總數。（注：不是指每年的動物數量）

品種

本項目中所需要的動物數量

動物總數

C

D

E

（實驗動物總數需與申請的實驗動物數一緻） 總數

7c. 實驗動物的來源

□ 外部供應商 □ 不屬于河北科技師範學院實驗動物中心的動物 □ 課題負責人培育的動物

□ 由其它協議轉入 □由河北科技師範學院實驗動物中心培育的動物 □ 其它：

7d. 如果該協議是對之前到期協議的更新，更新的協議中是否有用到之前協議中提及的實驗動物？

□ 否 □是（如果是，請回答下述問題）

請提供即将到期的申請使用表中現存的、将會在更新協議中使用的動物數量。請确定這些動物已經在表格7a中登記，并且在表格7b中已給出使用論據。

8. 動物護理和監管—由實驗人員完成 鑒于一份申請使用表中可能存在多個不同的實驗模型，如果不同模型的動物監管計劃有明顯不同，請分别回答這一部分問題。

8a. 動物監管-選擇所有使用選項

（注：實驗動物中心專員負責記錄在日常管理中動物出現的一切突發症狀、疾病及反常行為）

1）

□ 協議内容包括了繁殖和或全部實驗步驟（如标本或組織采集），因此研究人員不會介入常規的監管工作。（該情況請回答問題8d.）

□ 協議内容包括自發疾病的發生發展過程。（該情況請回答問題8e.）

□ 協議内容包含免疫系統受損傷的動物。（該情況請回答問題8f.）

□ 協議中涉及化合物或感染物質的使用，因此課題組需要監管動物的不良反應。

□ 不論是否涉及外科手術，實驗步驟完成後，課題組需要監管動物的不良反應。

□ 協議中涉及日常管理觀測之外的特殊監管需要，将付費請實驗動物中心專員代為執行。

2）

請闡明該協議中所述實驗步驟中，為确保實驗動物不承受實驗所帶來的痛苦或不适所需的監管頻率。

□ 每天多于1次， 小時/次 □ 2-3次/周 □ 2周/次

□ 每天1次 □ 4-6次/周 □ 1月/次

□ 其它（詳述）：

3）

申請使用表中所描述研究實驗的終點是什麼？預計達到實驗終點所需的時間？

8b. 什麼臨床現象将最有可能作為申請使用表中所提及的實驗步驟的實驗結果出現？（注：實驗中需要記錄實驗動物的體重、體溫及腫瘤大小，以便日後檢查。）

□ 體重-選擇此項者，請指出稱重的頻率，

□ 體溫-選擇此項者，請指出測量的頻率，

□ 腫瘤大小-選擇此項者，請指出測量的頻率， ，及被允許的最大腫瘤尺寸

□ 心率 □ 食物/水的攝取量

□ 呼吸  □ 皮毛狀況

□ 活力水平 □   整體外觀

□ 其它（詳述）

8c. 提前剔除準則-提供提前剔除試驗中受傷或虛弱動物的标準，或者在實驗終點前加強監測力度。如自殘、戒備、叫喊（無論是否由疼痛刺激引起）、身體卷曲、不活躍、嗜睡、皮毛粗糙（失去光澤度）、正常反射能力喪失、對輕微刺激無反應、心跳及/或呼吸頻率變快、長于24小時的厭食症狀、大于20%的體重減少、相比對照組體重增加緩慢、身體器官組織的損傷（身體腫脹、發紅、排洩異常）、腫瘤大小損害正常功能等。包括剔除動物的處置或增加監測的具體計劃。

8d. 如果需要建立本實驗動物中心之前未使用過的轉基因、基因敲除或突變動物的品系，請對該品系動物有哪些已知或者可預測的/潛在的健康或行為問題做簡要描述。如果其表型目前還不可知，請陳述針對該品系生長過程中可能出現的任何會引起疼痛或不适的表型進行監控的計劃。如果所有的可能性都無法被預期的話，請陳述這個事實。

8e. 如果協議中包含了自發性疾病動物模型，請簡要描述疾病發展的時間曲線、任何已知的或者可預測的/潛在的健康或行為問題發生的時間曲線。如果該疾病發展的進程不可知，請陳述針對該疾病發展過程中可能出現的任何引起疼痛或不适的症狀進行監控的計劃。

8f. 如果該協議中包含了使用免疫功能不全的動物，如免疫缺陷品系（無毛的/無胸腺的、SCID、Rag）或誘導性免疫缺陷（全身放射、投放化學物質、免疫系統器官切除），這些動物是否要飼養在無菌環境中？ □ 是 □ 否（如果否，請提供将動物飼養在非無菌環境中的科學論據）

詳述實驗前後的準備工作（如止痛劑、鎮靜劑等）并詳述實驗過程中麻醉的誘導和維持。對于多重步驟的實驗，請分述每個實驗步驟。

10a. 是否本實驗的終點伴随着劇烈的病态或損傷，而使用麻醉劑、止痛劑或鎮靜劑類藥物将會對實驗的進程、結果或最終的解釋造成不利的影響，所以不使用這類藥物？

□ 否 □ 是

10b. 請解釋可導緻無法緩解的疼痛和/或痛苦的實驗步驟。

10c. 請提供不能使用鎮痛方法的有力的科學依據。如果可能，請提供相關的引用文獻。

11 a. 該計劃是否需要搜集動物的死亡時間作為一項實驗數據（例如，以緻死性作為實驗終點，而不能進行安樂死）？ □ 否 □是

11b. 如果上一個問題的答案為“是”，通過對下列1-4項問題的回答，請提供有力的科學論據，解釋為什麼不能選擇死亡之前的其他表征作為實驗終點。請着重闡述該實驗計劃的重要性、必要性及意義，解釋嚴重的動物損傷和/或死亡的必要性：

1）

以動物死亡作為終點的實驗需要的動物數（該數據應作統計學判定）？

2）

該實驗還曾考慮過哪些替代性的實驗終點？為何最終選擇以動物的死亡作為該計劃的實驗終點？

3）

需要采集哪些有關瀕死狀态和死亡狀态的有價值的信息？

4）

在等待動物死亡或者動物發生劇烈的病理反應、損傷的時候，是否能使用止痛劑或其他介入藥物來防止動物不必要的疼痛？ □ 否 □是

如果否，請完成問題10。如果是，請提供一個治療計劃；請确定該計劃已在問題9 “疼痛/痛苦的緩解”中提及。

闡述安樂死的方法：（選擇所有合适的選項）。

□ 頸部脫臼（齧齒動物體重低于200克者），不使用鎮靜劑

□ 二氧化碳或二氧化碳/氧氣混合氣體

□ 斷頭處死，不使用鎮靜劑

□ 在全身麻醉下放血（麻醉劑名稱、劑量： ）

□ 過量吸入麻醉劑（氟烷、異氟醚、甲氧氟烷）

□ 腹腔注射安樂死藥劑（詳述藥劑名稱、劑量）：

□ 靜脈注射安樂死藥劑（詳述藥劑名稱、劑量）：

□ 麻醉下的全身灌注（詳述麻醉劑名稱、劑量、灌注的地點（院系樓号/實驗室号）： ）

□ 其它（詳述）：

研究/項目結束後，存活的實驗動物将如何處置？（選擇所有合适的選項）

□ 動物将被處以安樂死

□ 動物将被用于其它的研究/項目

如果您需要使用活的動物進行抗體制備，請完成本表格，并且

□ 河北科技師範學院實驗動物中心抗體制備部門将會根據河北科技師範學院實驗動物管理倫理委員會批準的規範化方法為項目進行抗體制備

[注：如果需要實驗研究人員自行制備抗體或者需要其它種類的動物，則需要另填寫一份申請使用表，标明使用的動物數量、實驗流程、備選研究方案等。]

請标明所需的動物數量。表格5a.中需包含這一部分動物數量。

不同抗原數

每種抗原所需的動物數量

所需動物總數

×

兔

=

×

雞

=

×

小鼠

=

×

大鼠

=

注：如果發生下述情況，請說明理由：

如果每種抗原需要的兔多于3隻：

如果每種抗原需要的小鼠多于6隻：

如果每種抗原需要的大鼠多于6隻：

如果每種抗原需要的雞多于2隻：

根據所需動物種類完成下列表格。

這些抗原物質是否具有感染性、DNA重組功能、毒性、危險化合物、緻癌性或者放射性？

□ 否 □是 如果是，請在下一欄中描述。